Tipo de hérnia é a mais complexa e apresenta risco de complicações graves
A hérnia de hiato é uma condição em que parte do estômago migra para a cavidade torácica através do hiato esofágico, abertura natural do diafragma pela qual o esôfago passa do tórax para o abdome. Embora seja uma condição relativamente comum na população adulta, essa se apresenta em diferentes formas, com gravidades e abordagens terapêuticas distintas.
A hérnia de hiato paraesofágica corresponde a um grupo específico de hérnias em que parte do estômago se projeta para o tórax ao lado do esôfago, e não pelo deslizamento da junção gastroesofágica. Trata-se da forma anatomicamente mais complexa e potencialmente mais grave da condição.
Saiba mais a seguir.
O que é a hérnia de hiato paraesofágica?
A hérnia de hiato paraesofágica ocorre quando parte do estômago (ou, em casos mais avançados, outros órgãos abdominais como o cólon ou o epíplon) se hernia para dentro do tórax através do hiato diafragmático, posicionando-se ao lado do esôfago. Nessa configuração, a junção gastroesofágica permanece, em geral, em sua posição anatômica normal, abaixo do diafragma. O que se desloca é a parede ou o fundo gástrico, que passam pelo hiato e ficam aprisionados no mediastino posterior.
A hérnia paraesofágica representa cerca de 5% a 10% de todos os casos de hérnia de hiato. Apesar de ser menos frequente que a forma por deslizamento, essa tem maior relevância clínica pela possibilidade de complicações sérias, como obstrução, volvo gástrico e isquemia do segmento herniado.
Quais as diferenças entre a hérnia de hiato por deslizamento e a paraesofágica?
A hérnia de hiato por deslizamento (Tipo I) é a mais comum, representando cerca de 90% dos casos. Nesta, a junção gastroesofágica e parte do estômago deslizam para cima do diafragma, comprometendo o mecanismo antirrefluxo e sendo a principal causa anatômica da doença do refluxo gastroesofágico. Os sintomas predominantes são azia, regurgitação e queimação retroesternal.
Já na hérnia de hiato paraesofágica (Tipos II, III e IV), a junção gastroesofágica pode permanecer abaixo do diafragma enquanto o fundo gástrico ou outros segmentos do estômago migram para o tórax. Isso significa que o refluxo pode não ser o sintoma predominante. Em vez disso, os pacientes costumam apontar disfagia, saciedade precoce, dor torácica e epigástrica. Nas formas mais avançadas (Tipo IV), além do estômago, outros órgãos podem estar presentes no saco herniário. Essa progressão anatômica é o que torna a hérnia de hiato paraesofágica clinicamente mais perigosa.
Quais são os sintomas da hérnia de hiato paraesofágica?
Os sintomas da hérnia de hiato paraesofágica variam conforme o volume da hérnia e o grau de comprometimento das estruturas envolvidas. Muitos pacientes, especialmente nos estágios iniciais, são assintomáticos. À medida que a hérnia evolui, os sintomas mais comuns incluem:
- Disfagia (dificuldade para engolir) e sensação de alimento prendendo no tórax;
- Dor epigástrica ou retroesternal, especialmente após as refeições;
- Saciedade precoce e intolerância a volumes alimentares habituais;
- Náuseas e vômitos pós-prandiais;
- Anemia ferropriva de causa não identificada, pela ulceração do estômago herniado (úlcera de Cameron);
- Falta de ar ou palpitações, pela compressão das estruturas torácicas pelo estômago herniado.
A ocorrência de dor torácica intensa e súbita, vômitos com impossibilidade de regurgitar e dificuldade de progredir sonda nasogástrica são sinais de volvo gástrico, complicação emergencial que exige cirurgia imediata.
Como é feito o diagnóstico e a classificação dos graus?
O diagnóstico da hérnia de hiato paraesofágica começa com a avaliação clínica, mas depende de exames de imagem e endoscopia para ser confirmado e classificado. A endoscopia digestiva alta permite visualizar a configuração da junção gastroesofágica, identificar a posição do estômago e diagnosticar complicações como úlceras de Cameron. O esofagograma baritado (raio-x com contraste) é útil para avaliar a anatomia da hérnia e a motilidade esofágica. A tomografia computadorizada de tórax e abdome oferece visão detalhada do conteúdo herniário e das relações com as estruturas mediastinais.
As hérnias de hiato são classificadas em quatro tipos: Tipo I (deslizamento); Tipo II (paraesofágica pura, com junção gastroesofágica em posição normal); Tipo III (mista, com deslizamento e paraesofágica); e Tipo IV (com outros órgãos além do estômago no saco herniário). Os Tipos II, III e IV correspondem à hérnia de hiato paraesofágica e têm indicação cirúrgica mais ampla justamente pelo risco de complicações.
Quando o tratamento cirúrgico é indicado?
A indicação cirúrgica para a hérnia de hiato paraesofágica é, em geral, mais ampla do que para a hérnia por deslizamento. Isso porque, mesmo em pacientes com poucos sintomas, o risco de complicações graves como volvo gástrico, obstrução e isquemia é real e aumenta progressivamente com o crescimento da hérnia.
A cirurgia é claramente indicada nos seguintes cenários: sintomas significativos que comprometem a qualidade de vida — disfagia, dor, vômitos recorrentes —, anemia ferropriva por úlceras de Cameron, hérnia de grande volume com mais de um terço do estômago no tórax e qualquer episódio de complicação aguda como volvo ou obstrução. Em pacientes idosos e frágeis com hérnias assintomáticas, a conduta pode ser expectante com monitoramento rigoroso.
O procedimento de escolha é a correção laparoscópica, abordagem minimamente invasiva que oferece menor dor no pós-operatório, tempo de internação reduzido e recuperação mais rápida em comparação à cirurgia aberta. O cirurgião reduz a hérnia, fecha o hiato diafragmático e realiza uma fundoplicatura para prevenir o refluxo. Em hérnias muito volumosas, pode ser necessário o uso de tela de reforço no hiato.
Quais são os resultados da correção de hérnia paraesofágica?
Consistentemente positiva em centros com experiência no procedimento, a resolução dos sintomas ocorre na grande maioria dos pacientes, com melhora expressiva da deglutição, da dor epigástrica e da qualidade de vida. As taxas de recidiva anatômica variam conforme o volume da hérnia original e a técnica empregada, sendo menores quando se utiliza reforço com tela nos hiatos de maior diâmetro.
A mortalidade operatória em cirurgia eletiva é baixa, especialmente pela via laparoscópica. O risco aumenta significativamente nos casos de emergência, o que reforça a importância de operar antes que as complicações se instalem.
Qual médico realiza a cirurgia de hérnia de hiato paraesofágica?
A correção cirúrgica da hérnia de hiato paraesofágica é realizada por cirurgião do aparelho digestivo com experiência em cirurgia esofagogástrica e em técnicas laparoscópicas avançadas. Trata-se de um procedimento tecnicamente exigente, que requer domínio da anatomia do hiato, da abordagem mediastinal por via laparoscópica e das técnicas de fundoplicatura e reparo do diafragma.
O Dr. Wilson Martinuzzo é cirurgião especializado nas áreas gastrointestinal, proctológica e hepática, habilitado para o diagnóstico e o tratamento cirúrgico minimamente invasivo das hérnias de hiato, incluindo as formas paraesofágicas complexas. Atende pacientes particulares e via convênio, com avaliação individualizada e planejamento cirúrgico baseado nas melhores evidências disponíveis.
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Fontes